Beste klant,
We zouden u graag beter leren kennen. Alle verstrekte gegevens zullen strikt vertrouwelijk behandeld worden. We hechten veel belang an de correctheid van onze klantengegevens. We danken u dan ook voor het invullen van deze fiche.
Aanspreektitel *MevrouwMijnheerAndere
Taal *EnglishFrançaisNederlands
Naam *
Voornaam *
Straat *
Nummer *
Plaats *
Postcode *
Telefoonnummer *
Gsm *
E-mail *
Kies een datum: *
Nummerplaat: *
Datum eerste inschrijving: *
Chassisnummer: *
Huidige kilomerstand: *
Naam
Btw-nummer
Straat
Nummer
Plaats
Postcode
Telefoonnummer
E-mail
Mijn wagen wordt geleased bij de volgende firma:
Ik verleen hierbij mijn toestemming aan Daimler, Mercedes-Benz Belgium Luxembourg NV en mijn Erkend Servicepunt Mercedes-Benz om mijn persoonsgegevens die in het kader van dit contact verkregen zijn te gebruiken om advies, informatie, promoties en aanbiedingen van de producten, diensten en aanverwante activiteiten van de Groep Daimler te sturen, per post, telefoon, fax, e-mail en om mijn persoonsgegevens voor dit doeleinde te gebruiken en door te geven aan het Mercedes-Benz Customer Assistance Center NV te Maastricht.
Indien u niet wenst dat uw persoonsgegevens op die manier verwerkt en gebruikt worden of indien u niet meer per telefoon, fax of e-mail wenst gecontacteerd te worden, gelieve het (de) volgende hokje(s) aan te kruisen:
niet per telefoon en faxniet per e-mailgeen informatie
Indien u zich op en later tijdstip zou wensen te verzetten tegen de verwerking en het gebruik van uw persoonsgegevens, verzoeken wij u ons te contacteren: Mercedes-Benz Belgium Luxembourg NV, After Sales Communication, Tollaan 68, 1200 Brussel. Dit zal echter onze mogelijkheden beperken o u onze diensten en informatie te verstrekken.